Pendaftaran Pasien Senyum Ceria

Ceria Dental Group

Silakan lengkapi formulir di bawah ini

Data Pribadi

Nama Lengkap (sesuai KTP)*

Nama lengkap wajib diisi.

NIK

NIK harus terdiri dari 16 digit angka.

Tempat Lahir

Tanggal Lahir*

Tanggal lahir wajib diisi dengan lengkap.

Usia: -

Pasien di bawah 17 tahun - Data wali wajib diisi!

Nomor WhatsApp*

Masukkan nomor WhatsApp yang valid (10-15 digit).

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan Tidak memilih

Agama

Alamat Lengkap

Kota Domisili

Pekerjaan

Nomor Kontak Darurat

Format email tidak valid.

Data Wali (Khusus Pasien Di Bawah 17 Tahun)

Bagian ini akan aktif secara otomatis jika tanggal lahir menunjukkan pasien berusia di bawah 17 tahun.

Data Wali Wajib Diisi

Nama Wali

Nama wali wajib diisi.

Telepon Wali

Telepon wali wajib diisi.

Hubungan Wali

Hubungan wali wajib dipilih.

Data Asuransi (Opsional)

Saya memiliki asuransi

Centang jika memiliki asuransi kesehatan

Data Asuransi

Perusahaan Polis

Nama Pemilik Polis

Nomor Polis

Pendaftaran berhasil disimpan.

Kode pendaftaran Anda: -. Simpan kode ini untuk ditunjukkan saat kunjungan.

Data Anda sedang dikirim ke WhatsApp admin klinik. Jika WhatsApp tidak terbuka otomatis, klik di sini.

Setelah disimpan, WhatsApp akan terbuka otomatis untuk mengirim data pendaftaran Anda ke admin klinik.
Dengan menyimpan formulir ini, Anda menyetujui bahwa data yang dimasukkan adalah benar dan dapat digunakan untuk keperluan pendaftaran pasien.